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南中医大工字（2016）3号
关于2015年度教职工
大病医疗互助金补助申请的通知
各部门、各学院、各分工会：
为进一步做好我校2015年度教职工大病医疗互助金补助申请工作，切实为患重大疾病教职工解决部分实际困难，根据《南京中医药大学教职工大病医疗互助办法（试行）》中的相关规定，凡符合2015年度大病医疗互助金申请条件的教职工，请按规定程序申请。现将有关事项通知如下：
一、2015年度大病医疗互助金申请时限为2015年1月至12月期间所发生的自费医疗费用。根据互助办法规定，自费部分超过3000元方可申请（累计）。
二、教职工大病医疗互助申请对象为2014年底前来校工作并参加互助缴费满一年的教职工（含参加互助会的退休人员）。
三、受理截止时间：从即日起至4月5日前，（每年只办理一次）需要办理申请互助金的会员请在4月5日前必须将申请表送至互助会管理办公室，否则将转入下一年度办理。
四、申请互助金的会员需填写互助金申请表（一式二份），表格可在校工会网下载或复印。
五、互助金补助标准；按照《南京中医药大学教职工大病互助医疗办法（试行）》文件执行。
六、此次只受理2015年内产生的自费部分大病互助金补助申请，如有对办理过程不清楚的可在校工会网查询或与所在部门分工会联系。
七、申请人需将本人工资号填入申请表
八、各分工会要认真按照学校文件精神，将符合申请互助金补助的患病教职工的相关材料收集齐全，与互助金申请表一并报大病医疗互助管理委员会办公室（校工会）
联系电话：85811045
附：互助金补助申请表
南京中医药大学
大病医疗互助管理委员会办公室
（ 校工会代章 ）
2016年3月18日
互助金补助申请表
申请时间： 年 月 日 申请人：
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||||
| 部门 | 联系电话 | |||||||
| 工资号： 医疗保障性质： □公费 □社保 | ||||||||
| 住院 （门诊） 情况 | 诊断 | 住院时间（月日－月日） | ||||||
| 全年医疗费用（元） | 发票金额： | |||||||
| 实报金额： | ||||||||
| 可报销范围的自付金额： | ||||||||
| 拟补助基数（超过3000元的自付金额） | ||||||||
| 审 核 意 见 | 申请人所在部门 | 负责人签字： 年 月 日 | ||||||
| 校医院 | 负责人签字： 年 月 日 | |||||||
| 互助金管理委员会 | 负责人签字： 年 月 日 | |||||||
注：本表一式两份，一份作为领取互助金凭证，一份由互助金办公室留存。
